ブレーススマイルコンテストへの応募はこちらからお申し込みください。 ・全て入力必須項目です。・送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。 応募者氏名 ※矯正歯科治療中の方のお名前 年齢 歳 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス メールアドレス(再入力) ※確認のため、上記と同じメールアドレスをご入力ください。 治療医院名 治療医院電話番号 治療開始年月日 未選択 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 募集を知った方法 チラシ・ポスターを見て 先生やスタッフに勧められて 本会ホームページを見て Instagramを見て ニュースや投稿サイトを見て 知人・友人・家族に聞いて その他 写真タイトル 矯正歯科治療を経験した感想、歯並びと笑顔についてのコメント(~100字程度) 作品画像の添付 ※データサイズは2~5MB以内、ファイル形式はJPEG/PNGデータでお願いいたします。 ■注意事項 ※撮影者の方、また撮影時以外のマスクの着用など、新型コロナ感染症感染防止対策に十分にご留意ください。 ※応募作品(写真タイトル、応募コメントを含む)の使用及び著作権は日本臨床矯正歯科医会に帰属し、本会の書籍などの出版物やウェブサイト、PR・プロモーションのために予告無く使用させて頂くことがありますので、あらかじめご了承ください。なお、応募作品は返却いたしません。 ※応募作品を本会の出版物やウェブサイト、PR・プロモーション活動等に使用する場合、必要に応じ画像のトリミングや色調の補正等の加工を行う場合があります。 ※第三者の権利(著作権、肖像権など)を侵害する作品は応募できません。応募作品に著作権や肖像権の問題が発生しましても、本会はその一切の責任を負わないものとし、その責任・解決はすべて応募者に帰属するものとします。 ※応募作品(写真タイトル、応募コメントを含む)は、日本臨床矯正歯科医会の主催する催し、広報発表資料や広報誌、作品集等の出版物、ポスター・チラシ、ウェブサイト等で使用する場合がございます。また、応募作品(写真タイトル、応募コメントを含む)は、日本臨床矯正歯科医会が認めるメディア、協力団体等に提供する場合がございます。 ※応募作品(写真タイトル、応募コメントを含む)の使用にあたっては、応募者の氏名や年齢、居住都道府県の表示を行う場合があります。 ※応募に関する個人情報は、本コンテストに関連する業務(賞の発表や連絡を含む)、ウェブサイトや書籍等へのご協力を確認する連絡以外には使用いたしません。 ※本コンテストにご応募いただいた皆様には記念品として、応募作品を掲載した記念ポスターをお渡ししております。住所・連絡先の不明により記念ポスターが返送された場合、再送はいたしませんのでご了承ください。 応募要項に全て同意しました ※応募要項に同意して頂くと送信できます。 ※確認画面はありません。内容をご確認の上「送信する」ボタンをクリックしてください。